郵　局　存　證　信　函　用　紙

　　　　郵     局
　　　

 存證信函第  　　號
姓　　名：
一、寄件人　
　　　　　　　詳細地址：
姓　　名：
二、收件人　
　　　　　　　詳細地址：
姓　　名：
三、副　本　
　　收件人　　詳細地址：
(本欄姓名、地址不敷填寫時，請另紙聯記)
印
  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
一                    
二                    
三                    
四                    
五                    
六                    
七                    
八                    
九                    
十                    
本存證信函共　　頁，正本　　　份，存證費　　　　元，
　　　　　　　　　　副本　　　份，存證費　　　　元，
　　　　　　　　　　附件　　　份，存證費　　　　元，
　　　　　　　　加具副本　　　份，存證費　　　　元，合計　　　　元。
經　　　　郵局
　　　　　　　　　　正　　　　　　　　 郵戳　　經辦員
　年　　月　　日證明　本內容完全相同　　　　　　
　　　　　　　　　　副　　　　　　　　　　　　　主管　


印
備　　　註
一、存證信函需交送郵局辦理證明手續後始有效，自交寄之日起由郵局保存之副本
　　，於三年期滿後銷毀之。
　　　　　　　　　　　　　　塗改
二、在　頁　行第　　格下 　　　　　字
　　　　　　　　　　　　　　增刪
印
 如有修改應填註本欄並蓋用
(寄件人印章，但塗改增刪)
每頁至多不得逾二十字。
三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印、每格限書一
　　字，色澤明顯，字跡端正。
黏 貼
郵票或
郵資卷
處